SOLICITUD DE INCORPORACION (afiliados )        

 
 
 
  Señor(es)
  Pentamedica Ltda.
  Presente 


 Solicito contratar el "Plan de Atención Aambulatoria " Pentamedica,en conformidad a las normas del reglamento de este Convenio que se detallan más abajo , así como los Beneficios de este  sintema ,en las Clinicas en convenio, las que declara conocer y aceptar en su integridad, como también las condiciones mencionadad en las sección II  del presente contrato .

1.- IDENTIFICACION DEL CLIENTE 

Nombres :
Apellidos :
Dirrecion :
Comuna :
Teléfono :
E-mail:

2.-CONTOS PLAN 

Montos mesuales $
Números de cuotas
Fechas activación 
Total pago $

3.- CONDICONES GENERALES

 Declaro haber sido informad debimente sobre lo sig..
 - Los beneficios se harán efectivos si las prestaciones de salud se realizan bajo las siguientes condiciones :
1) La prestación debe estar codificado por fonasa en su aracel .
2) Que la Clínica entreegue dicha prestación 

  La cobertura no está afecta a carencias adicionales, el arencel astará a disposición de los beneficiarios (Aracel fonasa nivel 3)

-El acceso a estos beneficios exigirá la identificación de los beneficiaros . El lugar para obtener las Bonificaciones es en la oficina de pentamédica Ltda.

-Son beneficiarios los afiliados a Fonasa e Isapre. LAS bonificaciones serán de un 50% sobre los valores copagos de los bonos de atención Fonasa nivel 3; 20 % en las Resonancias Magnéticas, un 40% en Mamografias y en el caso de los TAC  un 40% ( grupo 0403001 al 0404103)
 


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